Vitamin D bei Morbus Crohn – Studien sprechen für Vorteile

Was ist Morbus Crohn?

Morbus Crohn gehört ebenso wie die Colitis ulcerosa zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (abgekürzt: CED). Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa kann die Entzündung beim Morbus Crohn an jeder Stelle im Verdauungstrakt auftreten, das heißt, vom Mund bis zum letzten Ende des Dickdarms, dem Enddarm. Am häufigsten sind die Entzündungen am Ende des Dünndarms (Ileum) oder am oberen Abschnitt des Dickdarms (Colon) lokalisiert.  Dabei sind die entzündeten Stellen vielfach von gesunden Arealen unterbrochen, so dass sie fleckenförmig erscheinen. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa, wo die Darmschleimhaut primär oberflächlich betroffen ist, sind beim Morbus Crohn auch tiefer liegende Schichten erkrankt. Die Krankheit tritt schubweise auf, das heißt, zwischen Perioden mit unterschiedlich starken Beschwerden gibt es Zeiten, mit weniger Beschwerden oder sogar ohne die belastenden Symptome. Morbus Crohn kann in jedem Alter auftreten, häufiger tritt sie im jüngeren Alter, zwischen dem 15. und dem 35. Lebensjahr in Erscheinung. Frauen und Männer sind gleichermaßen betroffen(1). In den westlichen Industrienationen werden gegenwärtig sieben bis acht Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohner gezählt(2).

Inzwischen beträgt die Zahl der Patienten mit Morbus Crohn 300 pro 100 000 Einwohner(3). Gegenwärtig steigt auch die Zahl der Erkrankungen in Asien und Afrika. Dies ist durch den sich auch auf diesen Kontinenten verändernden Lebensstil zurückzuführen und ist ein Hinweis für den Zusammenhang zwischen der Lebensweise und dem Auftreten von Morbus Crohn. Ungesunde Ernährung wird nicht allein als Ursache für die Erkrankung oder das Auslösen von Schüben verantwortlich gemacht. Psychische Faktoren wie Stress jedoch können Schübe begünstigen. Aber auch diese Faktoren zählen nicht zu den Krankheitsursachen.  Bis heute sind die genauen Ursachen noch nicht geklärt. Da die Krankheit in einigen Familien gehäuft vorkommt, wird eine genetische Veranlagung vermutet. Inzwischen haben Wissenschaftler Gene identifiziert, deren veränderte Expression wahrscheinlich mit dem Verlauf und dem Auftreten der Krankheit im Zusammenhang steht. Darüber hinaus scheinen Umweltfaktoren und Rauchen die Krankheit zu begünstigen. Eine fehlgesteuerte Immunabwehr zählt ebenfalls zu den Faktoren, die zu Abwehrreaktionen gegen den eigenen Körper und zu Entzündungsreaktionen im Darm führen kann und auf diese Weise zum Auslösen der Erkrankung beiträgt.

Namensgeber für die Erkrankung ist der US-amerikanische Arzt Burrill Crohn (1884-1983), der zusammen mit Kollegen diese Krankheit erstmals 1932 in einem Journal beschrieb(4). Zunächst bezeichnete B. Crohn die Erkrankung als Ileitis terminalis, in Anlehnung an den Ort der Entzündung: das terminale Ileum, später wurde sie auch als Ileitis regionalis(5) klassifiziert.

Die Symptome können variieren, je nach betroffenem Areal im Verdauungstrakt. Auffällig sind lang andauernde Durchfälle, die sich über mehrere Wochen hinziehen und zu einem Gewichtsverlust führen. Viele Patienten klagen über krampfartige Bauchschmerzen, die bei vielen Betroffenen im rechten Unterbauch auftreten. Diese Beschwerden ähneln denen der Colitis ulcerosa. Darüber hinaus zeigen sich bei einigen Patienten Symptome außerhalb des Verdauungstraktes infolge der sich dort ausbreitenden Entzündungen. Zu ihnen gehören Gelenkschmerzen, Augen- und Hautbeschwerden. In diesen Fällen spricht man von einer extraintestinalen Manifestation, die von einigen Patienten sogar als erste Anzeichen wahrgenommen werden(6) und die Diagnose erschweren.

Bei Verdacht auf Morbus Crohn beginnt der Facharzt, der Gastroenterologe, den Bauch abzutasten, um herauszufinden, ob ein Druckschmerz oder Verhärtungen im Unterbauch vorliegen. Blutuntersuchungen können auf Entzündungsprozesse hinweisen. In diesem Fall sind die sogenannten Entzündungsparameter wie C-reaktives Protein (CRP), die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und die Zahl der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) erhöht.

Ein neuerer Parameter, der im Stuhl bestimmt wird, ist Calprotectin. Dies ist ein Eiweiß, das Zink und Calcium bindet und an der Abwehr von Pathogenen beteiligt ist. Mit der Bestimmung von Calprotectin können Entzündungen im Darm nachgewiesen werden. So können erhöhte Mengen für eine Entzündung der Darmschleimhaut sprechen und durch eine Infektion oder eine entzündliche Darmerkrankung wie Morbus Crohn verursacht werden(7). Häufig zeigt sich eine Anämie (sogenannte Blutarmut) im Blutbild als Folge von Blutungen und ein Mangel an Vitamin B12, Folsäure und Vitamin D. Um den Verdacht zu sichern, schließt sich eine Darmspiegelung an. Der Arzt inspiziert das Innere des Darms und entnimmt bei Vorliegen der für Morbus Crohn typischen Gewebeveränderungen eine Probe, die im Labor untersucht werden kann. In der Regel lassen sich anhand des Befalls im Darm Morbus Crohn und Colitis ulcerosa unterscheiden. Bei Colitis ulcerosa ist dieser eher kontinuierlich, während bei Morbus Crohn einige Segmente betroffen sind und dazwischen Abschnitte ohne Gewebsveränderungen liegen. Verengte Stellen im Darm (Fisteln, Stenosen) stellen Komplikationen dar, die vorrangig bei Morbus Crohn auftreten. Mittels Ultraschall-Untersuchung kann eine Darmwandverdickung nachgewiesen werden.

Zur Einschätzung der Krankheitsaktivität wurde ein Krankheits-Aktivitätsindex, der Crohn Disease Activity Index (CDAI) eingeführt(8). Dabei werden verschiedene Parameter wie der tägliche Stuhlgang, auftretende abdominale Schmerzen (lat.: abdomen, Bauch), allgemeines Wohlbefinden, Fieber, Körpergewicht, Komplikationen wie Abszesse oder Fisteln, Gelenkschmerzen, Entzündungen der Augenhaut (Uveitis) bewertet und nach Wichtung zu einem Gesamtscore zusammengefasst. Die ermittelte Zahl erlaubt eine objektive Bewertung, auch der Wirkung von Therapien. Ein höherer Score spricht für eine höhere Krankheitsaktivität und eine schwere Erkrankung.

Wie entsteht Morbus Crohn?

Der Auslöser der Erkrankung ist bis heute unbekannt. Bezüglich der Krankheitsentstehung und des Verlaufs zeichnet sich ein Umdenken ab. Während früher Morbus Crohn als klassische Autoimmunerkrankung angesehen wurde, erlangt zunehmend die eingeschränkte Barriere-Funktion zunehmend Bedeutung bei der Diskussion der Ursachen von Morbus Crohn(9). Der Darm besitzt natürlicherweise eine gewisse Durchlässigkeit für die Aufnahme von Nahrungsbestandteilen. Gleichzeitig verhindert die Barriere-Funktion das Eindringen von Schadstoffen und Krankheitserregern. Ist die Fähigkeit, diese zu erkennen und auszuschalten, vermindert oder die Durchlässigkeit gesteigert, dringen sie in das Darmepithel ein und lösen Entzündungsreaktionen aus.

Eine wichtige Rolle spielt das Darm-Mikrobiom, die Gesamtheit der verschiedenen Darmbakterien, die sich in einem fein eingestellten Gleichgewicht befinden. Von ihnen ist bekannt, dass sie nicht nur an der Nahrungsaufnahme beteiligt sind, sondern auch an der Immunabwehr. Dysbalancen können chronische Entzündungen im Darm herbeiführen(10). Inzwischen rückt die Darmflora bei der Frage nach dem Auslöser von Morbus Crohn immer stärker in den Fokus(11). Diskutiert wird eine Störung in der anti-mikrobiellen Abwehr und eine Veränderung des Darm-Mikrobioms(12). Darüber hinaus weisen wissenschaftliche Untersuchungen bei Zwillingen darauf hin, dass es eine genetische Prädisposition gibt(13). Weitere Ergebnisse belegen, dass Morbus Crohn mit Expressionsänderungen von mehr als 160 Genen assoziiert ist, die für das Zusammenspiel von Mikrobiom und Darm bedeutsam sind,(14). Anders als bei der Colitis ulcerosa stellen Nikotinkonsum und Antibiotika-Einnahmen in der Jugend Risikofaktoren für die Erkrankung(15) dar.

Behandlungsmöglichkeiten bei Morbus Crohn

Medikamentöse Behandlung

Morbus Crohn kann gegenwärtig noch nicht kausal behandelt werden. Da die Ursachen der Krankheit nicht bekannt sind, gibt es keine Medikamente, die sich direkt gegen solche richten und damit zur Heilung führen. Erschwerende Faktoren für die Therapie sind, dass verschiedene Orte betroffen sein können, auch außerhalb des Verdauungstraktes, die Gefahr von Komplikationen, zu denen schließlich ein erhöhtes Krebsrisiko gehört und es Phasen ohne und mit unterschiedlich starken Beschwerden gibt. Dies bedeutet eine stark individualisierte Therapie, die bei Nichtansprechen oder Änderungen im Krankheitsbild sehr rasch angepasst werden muss. In den sogenannten Behandlungs-Leitlinien wurden Empfehlungen zusammengefasst, die das Muster für den Befall und die Entzündungsaktivität berücksichtigen(16).

Wichtiger Bestandteil der medikamentösen Therapie sind die Glucocorticoide und Immunsuppressiva. Sind die Entzündungen begrenzt, werden sie lokal angewendet, in den meisten Fällen jedoch über mehrere Wochen. Mesalazin, auch als 5-Aminosalicylsäure (5-ASA) bekannt, Sulfasalazin und Cortison werden bei nicht so starken Entzündungen als Entzündungshemmer verschrieben. Prednisolon zählt zu den stärkeren Glucocorticoiden. Azathioprin und 6-Mercatopurin dämpfen die Reaktion des Immunsystems. In schweren Verläufen, wenn andere Medikamente nicht wirken, kommen Methotrexat und Hemmer des entzündungsfördernden Botenstoffes TNF-alpha (TNF-alpha-Blocker) wie Infliximab zum Einsatz. Morbus Crohn ist eine Erkrankung, die in einem sehr frühen Lebensalter, bei Kindern auftreten kann. Sie erhalten die gleichen Medikamente wie die Erwachsenen, was insbesondere bei den Glucocorticoiden wegen der dramatischen Nebenwirkungen große Probleme mit sich bringt. Glucocorticoide verlangsamen das Wachstum und setzen die Stabilität der Knochen herab. Sie dürfen deshalb bei Kindern nur behutsam und über einen kurzen Zeitraum eingesetzt werden.

Operative Verfahren

Für den chirurgischen Eingriff kommen vorwiegend laparoskopische Verfahren in Betracht, da sie gegenüber anderen Methoden geringere Schmerzen nach der Operation und eine raschere Wiederherstellung nach dem Eingriff versprechen(17). Im Verlauf der Erkrankung wird nach 10 Jahren bei etwa 70 Prozent der Patienten wegen auftretender Komplikationen wie Fisteln, Stenosen oder einem erhöhten Karzinom-Risiko ein operativer Eingriff nötig(18). Je nach Lokalisation des entnommenen Darmabschnittes liegt die Erfolgsrate zwischen 40 und 90 Prozent, bezogen auf einen 10-Jahreszeitraum nach der Operation.

Ausgleich von Mangelerscheinungen

Wegen der oft anhaltenden Schmerzen bei der Nahrungsaufnahme, reduzieren die Betroffenen diese und riskieren auf diese Weise eine mangelhafte Versorgung. Gepaart mit der reduzierten Aufnahme von Nährstoffen im entzündeten Verdauungstrakt und dem teilweisen Verlust stellen sich bei Morbus Crohn Patienten im Laufe der Erkrankung Mangelerscheinungen ein, die ausgeglichen werden müssen(19). Einige Medikamente verstärken den Mangel zusätzlich. Eine Mangelversorgung kann für folgende Mineralstoffe und Vitamine auftreten:

  • Vitamin D
  • Vitamin B12
  • Vitamin A
  • Folsäure
  • Eisen
  • Calcium
  • Zink
  • Magnesium
  • Kalium
  • Selen.

Bei Patienten mit Morbus Crohn ist oft zusätzlich die Fettresorption gestört. Sie scheiden die nicht verwerteten Fette als sogenannten Fettstuhl (Steatorrhoe), also Stuhl mit erhöhten Fettgehalt, wieder aus. Zum Ausgleich werden über eine entsprechende Diät Triglyceride mit mittlerer Kettenlänge (medium-chain triglyceride; MCT Fette) gegeben, weil sie leichter im Darm aufgenommen und direkt zur Leber Transport werden können(20).

Komplementäre Behandlung

In der Remissionsphase und bei schwächeren Krankheitsverläufen bieten sich komplementäre Therapien, die die Entzündungen und Beschwerden vermindern können, an. Dazu gehören Naturheilverfahren, Ernährungstherapie, traditionelle chinesische Medizin (TCM) und Entspannungsverfahren. Die Gabe von Probiotika zur Sanierung der Darmflora zeigt gute Wirkung(21). Da Krankheiten wie Morbus Crohn mit oxydativem Stress im Zusammenhang stehen, wurden in Studien die Wirkung verschiedener natürlicher Antioxidantien in Nahrungsergänzungen untersucht. Eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2017 stellte die Ergebnisse aus zahlreichen bis dahin veröffentlichte Untersuchungen zusammen(22). Bei Morbus Crohn konnten Vorteile in der Behandlung für Weihrauch, einige Wermut-Arten und Omega-3-Fettsäuren erzielt werden. Eine Untersuchung über die Wirkung von Curcumin aus der Gelbwurzel (Bestandteil von Curry) zeigte, dass der Aktivitätsindex und Entzündungswerte wie CRP und Leukozyten nach Curcumin-Einnahme gesunken sind(23). Wissenschaftler konnten nachweisen, dass der Curcumin- Effekt, ähnlich wie bei Cortison, auf Entzündungshemmung zurückzuführen ist(24). Vorteil der komplementären Behandlung ist, dass sie nahezu keine Nebeneffekte zeigt. Sie kann als Ergänzung eingesetzt werden, jedoch noch nicht die Medikamente aus der Schulmedizin vollständig ersetzen.

Vitamin D Mangel und Morbus Crohn

Wegen der verminderten Nahrungszufuhr, der mangelhaften Aufnahme der Nährstoffe aus dem Darm und der Nebenwirkungen der Glucocorticoide tritt bei etwa 70 Prozent der Patienten ein Vitamin D Mangel auf. Vitamin D ist an der Bildung von Knochenmarkzellen und am Phosphat-und Calcium-Stoffwechsel beteiligt. Es sorgt für den Aufbau und Erhalt der Knochen und Zähne. Darüber hinaus unterstützt Vitamin D das Immunsystem und besitzt antikanzerogene (gegen Tumorbildung) Eigenschaften. Vitamin D Mangel begünstigt den Ausbruch von Morbus Crohn(25,26), deren Fortschreiten(27) und beeinflusst die Krankheitsaktivität(28).

In einer über drei Jahre laufenden Studie an 201 Patienten wurde der Einfluss des Vitamin-D-Spiegels im Blut (über den Metaboliten 25-Hydroxy-Vitamin D bestimmt) auf die Entzündungs-Marker im Blut (CRP, Leukozyten) sowie auf den endoskopischen Befund bewertet, der als wichtige Größe in den Aktivitäts-Index einging(29). Alle drei Parameter spiegeln somit die Aktivität der Krankheit wider: je höher der Wert desto aktiver, schwerer die Krankheit. Optimale Vitamin D Versorgung zeigten 26 Prozent der Patienten, bei 18 Prozent lag ein deutlicher Mangel vor. Bei niedrigem Vitamin D -Spiegel war die Erkrankung schwerer. Experimentelle Untersuchungen konnten Mechanismen aufdecken, die einen Zusammenhang zwischen dem Vitamin D – Stoffwechsel und der angeborenen Immunabwehr, die für die Entstehung und die Entwicklung der Morbus Crohn Erkrankung eine Rolle spielt, herstellen(30).

Behandlung von Morbus Crohn mit Vitamin D

Ein Merkmal von Morbus Crohn ist die gestörte Durchlässigkeit der Darmschleimhaut, die die Nährstoffaufnahme herabsetzt und auf der anderen Seite die schädlichen Stoffe und Erreger nicht aufhält. Forscher aus Dublin beschäftigten sich deshalb mit der Frage, ob Vitamin D Gaben diese Funktion verbessern können(31). Ziel der Therapie war es, bei Patienten in der Remissionsphase diese zu verlängern und die Beschwerden weiter zu lindern. Die Patienten erhielten über drei Monate 2000 Einheiten Vitamin D über drei Monate, eine Vergleichsgruppe dagegen ein Placebo. Während nach Vitamin D Gabe sich die Darmdurchlässigkeit verbesserte, kam es bei der Placebo-Gruppe nach 12 Wochen zu einer Verschlechterung und damit zu einem Rückfall.

Zu einem ähnlichen Resultat kamen chinesische Forscher(32). Sie konnten zeigen, dass es einen Zusammenhang zwischen Vitamin D Spiegel und dem Zustand der Darmschleimhaut gibt. Sie untersuchten dazu 131 Patienten, unter anderem mit einer kleinen Kamera, die über eine Darmspiegelung eingeführt wurde, bestimmten den Vitamin D Spiegel im Blut sowie die Entzündungsparameter. Keiner der Patienten hatte Vitamin D Spiegel im Normbereich. Das Resultat ihrer Untersuchungen: Je niedriger die Vitamin D Spiegel, desto ausgeprägter waren die krankhaften Veränderungen in der Schleimhaut.

Wissenschaftler konnten in einer anderen Studie zeigen, dass Vitamin D einen positiven Effekt auf die Zusammensetzung der Darmflora hatte. Sie gehen von einem größeren Anteil nützlicher bakterieller Stämme aus(33). Andere Autoren konnten nachweisen, dass sich bei höherem Vitamin D die Remissionsphase verlängern lässt(34) und sich die Nebeneffekte medikamentöser Behandlung (beispielsweise TNF-Blocker-Anwendung) bei niedrigen Vitamin D Werten verstärken(35). Schließlich senkt die Vitamin D Gabe das Darm-Krebsrisiko als die am meisten befürchtete Komplikation der Erkrankung(36).

Aus allen Studien können zwei wesentliche Punkte abgeleitet werden:

  1. In der Langzeitkontrolle kann der im Blut gemessenen Vitamin D Spiegel als Marker für die Krankheitsaktivität bei Morbus Crohn dienen.
  2. Morbus Crohn Patienten profitieren von einer ausreichenden Vitamin-D-Versorgung.

In einem Review von 2019 wurde die Resultate verschiedener Studien zusammengestellt, wobei neben der Frage der Wirkung von Vitamin D auch die Dosierung und deren Einfluss auf die Krankheit betrachtet wurde. Die angewendeten Gaben reichten von 1000 bis 15.000 Internationale Einheiten täglich(37). Niedrige Dosen unter 2000 Internationale Einheiten scheinen wenig wirkungsvoll zu sein, sehr hohe Dosen nicht immer nebenwirkungsfrei. Die Patienten reagierten unterschiedlich, einige zeigten Verbesserungen bezüglich der Entzündungen und damit weniger Beschwerden, andere eine verringerte Krankheitsaktivität, die sich endoskopisch oder über den Aktivität-Score verifizieren ließ.

Die Gabe von 2000 Internationale Einheiten täglich und 20 000 Internationale Einheiten pro Woche zeigten verminderte Entzündungsparameter, bei wöchentlich 50 000 bis 100 000 Einheiten normalisierten sich die Vitamin-D-Spiegel und verbesserten sich die Aktivitäts-Score nach drei Monaten(38). Viele Patienten mit Morbus Crohn profitierten von hoch dosiertem Vitamin D ab 2000 Einheiten pro Tag. Neben dem im Blut bestimmten Spiegel spielen für die geeignete Dosierung der aktuelle Zustand und die begleitende Therapie eine Rolle. Bei milden Formen können 2000 Internationale Einheiten pro Tag ausreichend sein, bei höherer Krankheitsaktivität sollte auf bis 4000 Einheiten pro Tag erhöht werden. Bei einem ausgeprägtem Vitamin D Mangel mit Serumspiegeln von weniger als 20 Nanogramm pro Milliliter kann die Gabe von 500 000 Einheiten pro Woche angezeigt sein, bis zum Erreichen des Zielwertes. Dann kann als „Erhaltungsdosis“ eine Gabe von 1000 Einheiten pro Tag ausreichend sein.

Empfohlen wird, bereits zu Beginn der Krankheit den Vitamin D Spiegel zu bestimmen. Als Zielwert bei Morbus Crohn gilt 35 Nanogramm pro Milliliter(39). Wenn Glucocorticoide eingenommen werden, sollte die Vitamin D Dosis auf 3000 bis 6000 Internationale Einheiten täglich erhöht werden. Vitamin D unterstützt zusätzlich die anti-entzündlichen Effekte dieser Medikamente(40). Die Angaben zur Dosierung werden teilweise kontrovers in der Literatur diskutiert. Einigkeit herrscht darüber, dass weitere Studien notwendig sind, um die optimale Gabe in Abhängigkeit vom individuellen Krankheitsstatus zu definieren.

FAZIT – Morbus Crohn und Vitamin D

Die Studienlage ist eindeutig. Vitamin D kann dazu beitragen Morbus Crohn zu behandeln und die Symptome zu minimieren. Die meisten Patient mit dieser Krankheit wissen nicht, dass sie einen Vitamin D Mangel haben und nur wenige Ärzte lassen beim Verdacht auf Morbus Crohn den Vitamin D Spiegel ermitteln. Umso wichtiger ist es, dass man als Betroffener sich mit dieser Thematik befasst und ggf. selbst einen Vitamin D Check veranlasst. Besteht ein Vitamin D Mangel sollte dieser möglichst schnell mit der Gabe von Vitamin D behoben werden. Die jeweilige Dosierung hängt hierbei von der schwere des Mangels ab sowie von weiteren Faktoren wie dem Körpergewicht.

Zur Orientierung kann dieser Vitamin-D-Rechner verwendet werden.

Die Behandlung von Morbus Crohn mit Vitamin D bietet eine günstige, effektive und meist Nebenwirkungsarme Möglichkeit an die Krankheit positiv zu beeinflussen. Eine hochdosierte Einnahme sollte dabei immer nach Rücksprache und unter der Aufsicht eines Arztes erfolgen.

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Quellen

Accordion Panel

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