Colitis ulcerosa und die Behandlung mit Vitamin D

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Was ist Colitis ulcerosa?

Die Diagnose Colitis ulcerosa bedeutet zunächst einmal, dass der Darm betroffen ist. Die Krankheit gehört zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (abgekürzt: CED), im Englischen inflammatory bowel disease (IBD). Chronisch heißt, dass die Entzündung immer wiederkehrt (rezidivierend) oder permanent andauert. Neben der Colitis ulcerosa ist der Morbus Crohn eine zweite, häufige Form dieser Darmerkrankung. Die Bezeichnung charakterisiert das Krankheitsbild: Der Dickdarm (lateinisch: Colon) ist entzündet (Colitis) und es bilden sich Geschwüre (lateinisch: ulcus)[1]. Zunächst ist vorwiegend zunächst nur der letzte Abschnitt, der Mastdarm (Rektum), betroffen. Später können sich Entzündung und Geschwüre kontinuierlich ausbreiten. Ärzte unterscheiden je nach betroffener Darmregion verschiedenen Krankheitstypen. Wie beim Morbus Crohn verläuft die Erkrankung in Schüben, das heißt, es gibt Phasen ohne Beschwerden und solche, wo die Betroffenen unter den Symptomen wie wochenlanger Durchfall, krampfartige Bauchschmerzen und Gewichtsverlust leiden.

Während bei Morbus Crohn jeder Abschnitt des Verdauungstraktes betroffen sein kann (häufig der Dünndarm (Ileum) oder der obere Dickdarmabschnitt) und sich dort in den tiefen Schichten der Darmwand Entzündungen bilden[2], ist bei der Colitis Ulcerosa die Darmschleimhaut entzündet. Bei beiden Erkrankungen gibt es gegenwärtig keine erschöpfenden Erkenntnisse über die auslösenden Faktoren.

Die Diagnose[3] ist nicht leicht zu stellen. Entzündungsparameter im Blut, blutiger Stuhl, Ultraschall-Untersuchung des Bauchraums sowie Darmspiegelung mit Gewebe-Entnahmen können Hinweise auf die Erkrankung geben.

Die Zahl der Neuerkrankungen ist weltweit steigend. In Industrieländern leiden etwa 160 bis 250 Menschen pro 100 Tausend Einwohner an dieser Krankheit[4], in Deutschland wird die Anzahl der neu Erkrankten auf 3 bis 4 pro 100 Tausend Einwohner geschätzt. Die Erkrankung befällt am häufigsten Menschen zwischen 20 und 34 Jahren. Colitis ulcerosa ist häufiger als Morbus Crohn.

Um das Bewusstsein für die entzündlichen Darmerkrankungen zu stärken, wurde der Welt-CED-Tag eingeführt. Dieser wurde auf den 19. Mai gelegt.

Wie entsteht Colitis ulcerosa?

Wesentliches Kennzeichen der Erkrankung ist die entzündete Darmschleimhaut. Wodurch diese verursacht wird, ist zurzeit nicht geklärt. Fest steht, dass die Ernährung, eine gestörte Immunabwehr und Infektionen eine Rolle spielen. Forscher gehen davon aus, dass die Entzündung durch eine Überreaktion des eigenen Immunsystems im Sinne einer Autoimmunerkrankung ausgelöst wird.  Inzwischen konnten Genmutationen nachgewiesen werden, die mit der Erkrankung im Zusammenhang stehen[5]. Da Colitis ulcerosa in einigen Familien gehäuft auftritt, scheint eine genetische Veranlagung vorzuliegen. Bei Geschwistern von Patienten mit Colitis ulcerosa ist das Risiko ebenfalls zu erkranken, zehn- bis fünfzigmal höher als bei nicht erkrankten[6]. Die Tatsache, dass in den westlichen Industrienationen ein deutlicher Anstieg der Patientenzahl zu verzeichnen ist, scheint ein Hinweis für den Einfluss von Umweltfaktoren, Psyche, Stress und Lebensstil zu sein[7].

Risikofaktoren sind ebenfalls nur wenige bekannt. Männer erkranken genauso oft wie Frauen. Obwohl Colitis ulcerosa sich in der Regel zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr das erste Mal bemerkbar macht, kann die Krankheit prinzipiell in jedem Lebensalter auftreten – vom Kleinkind bis zum älteren Menschen.

Colitis ulcerosa wurde über einen langen Zeitraum ähnlich wie Morbus Crohn zu den psychosomatischen Krankheiten gezählt: zu den sogenannten „Holy Seven“. Unter den Holy Seven oder den heiligen sieben Krankheiten wurden 1950 von dem Mediziner und Psychoanalytiker Franz Alexander sieben Erkrankungen zusammengefasst[8], die als psychosomatisch, also durch seelische Belastung hervorgerufen, eingeordnet wurden. Gegenwärtig scheint wahrscheinlicher zu sein, dass die Colitis ulcerosa durch organische Ursachen hervorgerufen wird und dass die Psychosomatik allenfalls Begleit- und Folgeerscheinungen beeinflusst. Stress, Angst oder andere psychische Probleme lösen die Darmkrankheit nicht aus, allerdings können sie einen akuten Krankheitsschub begünstigen.

Behandlungsmöglichkeiten bei Colitis ulcerosa

Eine ursächliche Behandlung von Colitis ulcerosa gibt es nicht, solange nicht bekannt ist, wodurch die Krankheit ausgelöst wird. In den zahlreichen wissenschaftlichen Studien sind mehr als 100 Gene identifiziert worden, die bei den Betroffenen eine veränderte Regulation zeigen. Bisher ist es noch nicht möglich, diese Risiko-Gene auszuschalten, um die Erkrankung zu heilen oder deren Ausbruch zu verhindern. Ziel der Therapie ist eine Besserung bis hin zu einer langandauernden Beschwerdefreiheit.  Im Vordergrund steht deshalb die Behandlung der Symptome, wie die Entzündung, und eine Therapie, die den krankheitsbedingten Schüben entgegenwirkt. Es gibt verschiedene therapeutische Ansätze. Die Wahl ist abhängig davon, wie stark die Beschwerden und wie schwer die Verläufe sowie welche Darmbereiche in Mitleidenschaft gezogen sind. Die schulmedizinischen Möglichkeiten sind in sogenannten Leitlinien zusammengefasst, die entsprechend dem aktuellen Kenntnisstand angepasst werden. Die neuesten Leitlinien wurden 2018 veröffentlicht[9].

Medikamentöse Behandlung von colitis ulcerosa

Die Medikamente werden oral oder rektal angewendet. Nur in sehr schweren Fällen, wo der Darm durch seine Schädigung die Wirkstoffe nicht mehr ausreichend resorbieren kann, werden sie intravenös verabreicht. Größtes Problem stellen die Nebenwirkungen dar, die vor allem bei längerer Anwendung auftreten. Neben der Entzündungshemmung soll das Darmkrebs-Risiko reduziert werden. Sogenannte 5-Amino-Salicylsäure (5-ASA; Melasazin), Sulfasalazin und Glucocorticoide kommen dabei zum Einsatz. Lokale Anwendung bedeutet, dass der Wirkstoff rektal (Zäpfchen, Schaum, Einlauf) eingesetzt wird.

Für die immunsuppressive Behandlung stehen Medikamente wie Azathioprin, Methotrexat, Ciclosporin und TNF-Blocker (gegen den Tumor-Nekrosefaktor als Signalstoff gerichtet, der an Entzündungsreaktionen und der Aktivierung von Immunzellen beteiligt ist) zur Verfügung. Weitere Wirkstoffe, die als Antiköper gegen Eiweißstoffe fungieren, die an der Erkrankung beteiligt sind, werden bei schweren Formen und während fulminanten, akuten Schüben angewendet.

Operative Verfahren

In dramatischen Verläufen kann eine komplette Entfernung des Dickdarms notwendig sein. Im Anschluss werden aus dem Dünndarm ein künstlicher Mastdarm und eine Verbindung zum Darmausgang konstruiert, so dass die Stuhlentleerung wieder funktioniert.

Ausgleich von Nährstoffmangel bei colitis ulcerosa

Mangelerscheinungen zeigen sich häufig wegen der Nebenwirkung der Medikamente, durch die die Krankheit begleitenden Durchfälle und durch die entzündungsbedingten Funktionseinschränkungen im Dünndarm, die die Rückresorption wichtiger Stoffe einschränken[10]. Hiervon sind Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente betroffen. Dehydratation (Austrocknung) droht, wenn bei gehäufter Stuhlentleerung der Wasserverlust nicht ausgeglichen wird. Bei andauernder, systemischer Cortison-Gabe kann es zu Stoffwechselstörungen kommen, die die Knochendichte betreffen[11]. Osteoporose mit gehäuften Knochenbrüchen tritt bei einer großen Patientenzahl auf. Die Einnahme von Calcium und Vitamin D verhindert die Ausbildung von Osteoporose. Patienten mit Darmblutungen weisen Anämien und Eisenmangel auf. Sulfasalazin kann die Folsäure-Resorption beeinträchtigen. Entsprechende Präparate als Nahrungsmittelergänzung können die Mangelzustände ausgleichen.

Komplementäre Behandlung bei colitis ulcerosa

Insbesondere während der Remissionsphase, wenn die Beschwerden nachlassen, haben komplementäre Therapien ihre Vorteile gegenüber den medikamentösen bewiesen. Zahlreiche pflanzliche Stoffe haben entzündungshemmende Eigenschaften und wirken beruhigend auf die Darmmuskulatur. Ein Beispiel stellt Myrrhe dar[12]. Kombiniert mit Kamille und Kaffeekohle verfügt es über antientzündliche und antioxydative Eigenschaften, lindert Darmkrämpfe und ist in der schubfreien Phase vergleichbar wirksam wie das Medikament Melasazin. Ähnliche Ergebnisse wurden bei der Anwendung von Probiotika[13], speziellen Zubereitungen mit Mikroorganismen wie Escherichia coli Nissle 1913 und Bifidobakterien erzielt. Entsprechende Studien konnten belegen, dass diese Probiotika die Remissionsphase verlängerten. Positive Effekte auf die Barrierefunktion des Darms hat eine Gruppe von Phospholipiden, die Lecithine. Studien zeigten, dass Lecithin in der Darmschleimhaut von Colitis ulcerosa Patienten verringert ist. Reines Lecithin wird während der Verdauung abgebaut. Speziell hergestellte Präparationen erreichen den Dickdarm und zeigten dann positive Effekte[14]. Das im Currypulver enthaltenen gelb-orangefarbene Curcumin zeigt laut einer wissenschaftlichen Untersuchung entzündungshemmende Effekte wie Cortison, jedoch ohne die bekannten Nebenwirkungen[15].

Vitamin D Mangel und Colitis ulcerosa

Ein Vitamin D Mangel lässt sich über eine Blutuntersuchung feststellen. Dazu wird im Blutserum 25-Hydroxy-Vitamin-D bestimmt. Diese Verbindung stellt eine Vorstufe des biologisch aktiven Vitamin D dar. Ein erniedrigter Wert bedeutet einen verminderten Vitamin D Spiegel und damit einen Vitamin D Mangel. Im Gegensatz zu anderen Vitaminen kann der menschliche Körper Vitamin D selbst herstellen, wenn Cholesterin und ausreichend UV-Strahlung aus dem Sonnenlicht vorhanden sind. Dann wird das sogenannte Vitamin D3, auch Cholecalciferol genannt, und damit die physiologisch wirksame Form gebildet. Neben den bekannten Wirkungen von Vitamin D auf den Skelettstoffwechsel (je nach Soffwechsellage Calcium Freisetzung oder Einbau in den Knochen und Herabsetzen der Calcium Ausscheidung durch die Nieren) sorgt es ebenfalls für eine gesteigerte Calcium – und Phosphat-Aufnahme (Resorption) im Darm. Dieser Zusammenhang erklärt die Osteoporose-Gefahr bei Colitis ulcerosa Patienten infolge der durch die Darmschädigung verringerten Resorption. Auf der anderen Seite legten epidemiologische Untersuchungen schon länger einen Zusammenhang zwischen der Serum-25-Hydroxy-Vitamin-D- Konzentration als Maß für einen umweltbedingten Einfluss und dem Risiko für eine entzündliche Darmerkrankung nahe. Zum einen ist in der nördlichen Hemisphäre in den Jahreszeiten mit der geringeren UV-Strahlung das Auftreten von Beschwerden und Schüben während der Erkrankung häufiger[16] und zum anderen ist die Zahl der Erkrankungen in eben diesen Kreisen höher als in südlichen Ländern[17].

Vitamin D kann Krankheitsaktivität von colitis ulcerosa herabsetzen

Es gibt weitere interessante Beobachtungen, die ebenfalls einen Zusammenhang zwischen Vitamin D und Colitis ulcerosa nahelegen: Es wurde festgestellt, dass Patienten mit Colitis ulcerosa gehäuft einen Vitamin D Mangel[18] aufweisen. Des Weiteren gibt es Studien, die bei entzündlichen Darmerkrankungen eine Korrelation zwischen der Krankheitsaktivität und dem Vitamin D Spiegel beschreiben[19]. Unklar ist, durch welche Mechanismen Vitamin D seine Effekte erzielt. Außerdem fehlten Messungen, die die Rolle von Vitamin D in Bezug auf die Krankheitsaktivität verifizierten. Diesem Ziel widmete sich eine US-amerikanische Forschergruppe 2016[20]. Als Maß für die Krankheitsaktivität bei Colitis ulcerosa dient der Mayo-Score. Bei diesem Standardverfahren werden klinische (Stuhlfrequenz, Blut im Stuhl) und endoskopische (Schleimhaut Beschaffenheit) Parameter mit ein bis drei Punkten bewertet, wobei höhere Punktzahlen für eine größere Krankheitsaktivität sprechen. Ziel ist es, die Einschätzung, durch die Einbeziehung endoskopischer Befunde, zu objektivieren. Der Vitamin D Spiegel wurde bei 230 Probanden über Serumbestimmung des 25-Hydroxy-Vitamin-D Gehaltes charakterisiert und gleichzeitig der Mayo-Score ermittelt. Der Serum Referenzbereich für den Vitamin D Metaboliten liegt bei 40 bis 100 Nanogramm pro Milliliter.

Im Ergebnis der Studie traten niedrigere Konzentrationen (kleiner als 40 Nanogramm pro Milliliter) bei einer erhöhten Krankheitsaktivität auf.

Eine andere Arbeit widmet sich der Frage, ob ein einzelner Nährstoff wie Vitamin D tatsächlich das Potenzial zur Behandlung einer solch komplexen Krankheit wie Colitis ulcerosa hat[21]. Unter Berücksichtigung der in den verschiedenen Studien nachgewiesenen Effekte bejahen die Autoren diese Frage, wenngleich eine vollständige Aufklärung des Mechanismus zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch aussteht. In Tierversuchen konnte durch ein Vitamin D Mangel eine schwere Form einer entzündlichen Darmerkrankung ausgelöst werden, die in einem milderen Verlauf mündete, wenn die Tiere mit Calcium und Vitamin D gefüttert wurden[22]. Weitere Untersuchungen sind notwendig, um zu klären, ob Vitamin D Mangel die Ursache für eine erhöhte Krankheitsaktivität ist oder ein Risikofaktor, der zu einer weiteren Verschlechterung führt.

Vitamin D beeinflusst krankheitsbegleitende Prozesse

Vitamin D besitzt die außergewöhnliche Eigenschaft, verschiedene, voneinander unabhängige Stoffwechselfunktionen zu beeinflussen. Neben der bekannten Funktion im Knochenstoffwechsel ist Vitamin D in der Lage, Immunantworten zu modulieren, indem es Effekte auf die direkt  an der Immunreaktion beteiligten Zellen wie T Lymphozyten und Makrophagen ausübt und auf diese Weise eine überschießende Immunantwort verhindert. Außerdem unterstützt Vitamin D die Reparatur der Darmbarrierefunktion, wie in einem Tierversuchsmodell nachgewiesen werden konnte[23].

Mit den Erkenntnissen bezüglich der Verbesserung der bei den entzündlichen Darmerkrankungen auftretenden Ungleichgewichten der Darmflora, der positiven Wirkung auf die Immunabwehr und bei der Aufrechterhaltung der Darmbarriere sollte eine Vitamin D Gabe in jedem Fall Bestandteil der Therapie sein.

Das wissenschaftliche Interesse an Vitamin D in der Behandlung entzündlicher Darmerkrankungen ist groß und aktuelle Studien beschäftigen sich mit zwei Fragen: Kann durch Gabe von Vitamin D bei Risikogruppen die Krankheit verzögert oder gar verhindert werden? Wie ist die optimale Dosis und wann sollte behandelt werden?

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Behandlung von Colitis ulcerosa mit Vitamin D

Auf Grund immer neuer Erkenntnisse bezüglich seiner Rolle in der Immunabwehr, bei der Verbesserung der Darmfunktion und im Entzündungsprozess wächst die Anerkennung von Vitamin D als Bestandteil der Therapie der entzündlichen Darmerkrankungen wie der Colitis ulcerosa. Bei diagnostizierter Colitis ulcerosa besteht zusätzlich das Risiko eines Vitamin D Mangels.

In einer umfangreichen Studie zum Verlauf von chronischen entzündlichen Darmerkrankungen (CED-Studie) unter Berücksichtigung des Vitamin D Spiegels wurden 965 Patienten untersucht, von denen 62 Prozent an Morbus Crohn und 38 Prozent an einer Colitis ulcerosa erkrankten. Besonders wertvoll war die Verlaufskontrolle über einen Zeitraum von fünf Jahren. In dieser Zeit wurde regelmäßig der Vitamin D Spiegel bestimmt und der Krankheitsverlauf dokumentiert. Dazu wurden Daten zur Krankheitsaktivität, zur Therapie mit gegebenenfalls vorgenommenen Anpassungen, zu den ärztlichen Untersuchungen, zum Grad der Schmerzen und zur allgemeinen Lebensqualität erhoben. Die dargestellten Ergebnisse bezogen sich auf die Gesamtheit der Erkrankungen, unabhängig davon, ob es sich um eine Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn handelte, da diesbezüglich keine Unterschiede zwischen beiden Krankheiten festzustellen war.

Vielmehr zeigten sich Unterschiede in Abhängigkeit vom Vitamin D Status. Nahezu ein Drittel der Studienteilnehmer zeigten einen erniedrigten Vitamin-D-Spiegel. Sie wiesen eine höhere Krankheitsaktivität auf, hatten häufigere Krankhausaufenthalte und mehr Medikamente und mussten öfter operiert werden. Nach Vitamin-D-Einnahme reduzierten sich die ärztlichen Leistungen im Verlaufe der Krankheit.

Diese Ergebnisse belegen, wie wichtig die Bestimmung des Vitamin D Spiegels im Krankheitsverlauf ist und das eine Vitamin D Supplementierung spätestens beim Nachweis eines Mangels nicht nur als Osteoporose-Schutz angezeigt ist[24].

Deshalb empfehlen zahlreiche Klinische Leitlinien, die Einnahme von Vitamin D. Bei systemischer Corticosteroid-Behandlung ist die Vitamin D Einnahme unerlässlich[25]. Gleichzeitig sollte der Vitamin D Status regelmäßig bestimmt werden. Als Erhaltungsdosis bei Vitamin D Serum-Werten von über 30 Nanogramm pro Milliliter werden 1000 Internationale Einheiten (IE) empfohlen. Zurzeit ist der therapeutisch günstigste 25-Hydroxy-Vitamin D3 Wert im Blut noch in der Diskussion, jedoch spricht der überwiegende Teil Daten für eine Anhebung auf einen Wert über 35 Nanogramm pro Milliliter[26]. Das Risiko von Krankheitsschüben verringerte sich bei einem Serumwert von 35 Nanogramm pro Milliliter. Dieser Gehalt sollte nach einer Vitamin D Gabe angestrebt werden[27].

Die passende Dosis, um einen Vitamin D Mangel auszugleichen, wird bis heute stark diskutiert. Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (englisch European Food Safety Authority, EFSA) hat die obere Grenze für eine Vitamin D Supplementierung auf 4000 IE pro Tag bei Erwachsenen festgelegt[28]. Solche Grenzwerte berücksichtigen allerdings nicht die spezifische Situation und die Risiken bei entzündlichen Darmerkrankungen.

Bei einem Vitamin D Mangel wurden verschiedene Einnahme-Regimes getestet[29]. Jeweils für sechs Wochen nahmen die Patienten Vitamin D3 als Nahrungsergänzung ein: 2000 IE pro Tag oder 50 000 IE einmal in der Woche. Die besten Resultate wurden bei hoch-dosiertem Vitamin D (50000 IE) mit einem hochwertigen, natürlichen Produkt erhalten. Hier führte die Supplementierung zu einem Anstieg der 25 Hydroxy-Vitamin-D Werte im Blut nach sechs Wochen. Alle Einnahmen wurden gut vertragen.

Dies unterstreicht die Empfehlung einer hochdosierten Vitamin D Einnahme. Eine Überdosierung droht erst, wenn mehr als 10000 IE pro Tag eingenommen werden[30]. Zu einem ähnlichen Ergebnis kommt eine zweite Untersuchung: Sie kommt zu dem Schluss, dass eine Vitamin D3 Gabe von 2200 Einheiten (IU: International Units) und mehr pro Tag notwendig ist, um einen Vitamin D Mangel auszugleichen und: 2000 IE pro Tag sind zu wenig. Eine toxische Überdosierung ist bis zu einem Blutwert von 100 Nanogramm pro Milliliter nicht zu befürchten. Dieser Wert wird erst bei einer Vitamin D Dosierung von mehr als 10 000 Einheiten pro Tag über einen längeren Zeitraum erreicht.

In einer weiteren Studie wurden 65 Patienten mit Colitis ulcerosa und einem Vitamin D Mangel neben der konventionellen Therapie zusätzlich mit Vitamin D3 (einmal 150 000 IE in drei Monaten) und täglich Calcium behandelt. Der Vitamin D Spiegel konnte auf diese Weise verbessert werden[31]. In einer anderen Veröffentlichung wird ebenfalls darauf hingewiesen, dass die allgemein empfohlenen Vitamin D Dosierungen nicht ausreichen, um einen Vitamin D Mangel bei entzündlichen Darmerkrankungen auszugleichen. Für Kinder sollten 2000 IE pro Tag über sechs Wochen verabreicht werden. Erwachsene können die Dosis auf 6000 IE pro Tag über acht Wochen oder 50 000 IE einmal pro Woche über acht Wochen erhöhen, um einen Vitamin D Spiegel von über 30 Nanogramm pro Milliliter zu erzielen[32].

In verschiedenen Review-Artikeln werden Daten aus Studien zusammen gefasst mit dem Ziel, die Wirksamkeit und die Sicherheit in der Anwendung zu analysieren. In einer umfassenden Studie, bei der Daten unter anderem nach Dosis und Anwendungsdauer ausgewertet wurden, zeigten sich die besten Resultate bei hochdosierten Vitamin D3 Supplementierungen über einen Zeitraum von mehr als sechs Monaten. Die dokumentierten Nebeneffekte waren gering, so dass die Autoren die Vorteile gegenüber dem Risiko einer hochdosierten Therapie bei weitem höher einschätzten[33].

Nach Sicht zahlreicher vorliegender Fallbeschreibungen können 1800 bis 10 000 IE pro Tag erforderlich sein[34].

Ziel sollte ein Serumwert für 25-Hydroy-Vitamin D3 zwischen 50 und 80 Nanogramm pro Milliliter sein und der Ausgangswert, der Body-Mass-Index (BMI) und zusätzliche Risikofaktoren wie Rauchen sollten im Therapie Protokoll und der Dosierung Berücksichtigung finden [35].

Bei einer solchen Breite in der Anwendungsmenge ist es schwierig, eine allgemein gültige Empfehlung für die wirkungsvollste Dosis zu geben. Angesichts der geringen Nebenwirkungen und damit hohen Anwendersicherheit sowie der geringen Kosten ist die Vitamin D Gabe bei Colitis ulcerosa in jedem Fall zu empfehlen.

Die Einnahme von hochdosiertem Vitamin D3 sollte nicht auf eigene Faust erfolgen, sondern nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt oder Heilpraktiker!

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Quellen

[1] https://www.apotheken-umschau.de/darm/colitis-ulcerosa

[2] https://www.apotheken-umschau.de/darm/morbus-crohn

[3] https://www.internisten-im-netz.de/krankheiten/colitis-ulcerosa/was-ist-colitis-ulcerosa-deren-ursache.html

[4] https://www.pharmazeutische-zeitung.de/therapie-nach-neuer-leitlinie/

[5] Gusella, J. F., Podolsky, D. K., Inflammatory bowel disease: is it in the genes? Gastroenterology 115 (1998) 1286-1289

[6] Guido Adler: Morbus Crohn/Colitis ulcerosa, Berlin 1996.

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[8] Franz Alexander: Psychosomatic medicine. Its principles and applications. Norton, New York 1950, 300 S., DNB-online, deutsch „psychosomatische Medizin“. Grundlagen und Anwendungsgebiete. De Gruyter, Berlin 1951

[9] https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-009l_S3_Diagnostik_Therapie_Colitis_ulcerosa_2018-10.pdf

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